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    2013-12-11  数: 5861 

    1.老1:通常门诊住院理赔

      某同学因鼻炎在华盛顿大学附属中山医院演武分院(二级医院)门诊治疗,运用厦门市中小学生医保卡,门诊费用总额230元,其中医保范围内的开支200元,下转至本部校医院住院医疗,住院总费用2200元,其中医保范围内的开支2000元,问该同学医保报销合计多少?泰康人寿理赔金额多少?该同学最终个人承担多少?该如何办理索赔?

      计算过程如下:

      (1)门诊:医保范围内的开支200元,医保报销50%,即100元,泰康理赔100×0.8=80元,医保范围内个人自付费用200-100-80=20元,非医保费用30元,故个人实际承担门诊费用50元。

      (2)住院:医保范围内的开支2000元,医保二级医院报销75%,即1500元,泰康理赔500×0.8=400元,医保范围内个人自付费用2000-1500-400=100元,非医保费用200元,故个人实际承担住院费用300元。

      (3)协和:总医疗费用230+2200=2430元,医保报销100+1500=1600元,泰康理赔80+400=480元,个体最终承担50+300=350元。

      (4)是不是以及如何办理报销或理赔:医保报销部分,刷社会保障卡已经全部结算,不要办理报销;保险理赔方面,门诊已经系统实时理赔,不需另行办理,住院仍需至泰康办理索赔手续。

    2.老2:非医保定点医院报销为0

      某同学暑假之内,在协调家边上的贴心人小诊所治疗牙龈炎,医保范围内花费1200元,该同学回校后开具了老家地治疗的关系,并至社保中心及泰康人寿办理相应的报销及理赔手续,借问,医保报销、泰康理赔金额分别是多少?

      答案如下:

      0。

      因为该同学不是在该地医保定点医疗部门临床。

    假设条件1

      假设该同学是在该地医保定点的诊所(一级)医疗的,则医保报销多少?保险理赔多少?

      医保报销:1200×60%×0.9(外地就医报销系数)=720×0.9=648元(切切实实以医保中心实际报销为准)。

      泰康理赔:0。因为不是二级以上公立医院。

    假设条件2

      假如该同学是在台、港、澳地区治疗,状态如何?

      医保与补充商业保险均不能报销。

      3.老3:重点疾病理赔

      某同学因患重大疾病在中原医学科学院肿瘤医院(三级医院)医疗痊愈,共计花费80万元,其中医保范围内的开支70万元,借问医保报销金额多少?保险理赔多少?

      计算过程如下:

      (1)医保报销:因伊是外地治疗,医保范围内的开支70万元,90%可计入厦门市中小学生基本医疗保险报销基数,即63万元。对于这个局部,医保报销10万元(对应医保内总费用135333元)。医保报销完毕后,全区的增补医疗保险最高报销35万元:(630000-135333)×0.75=494667×0.75=371000元;超过35万元,最多报销35万元;协和医保及补充医疗保险报销总额45万元。

      (2)泰康理赔:

      ①计入厦门市中心医疗保险总额63万元中,医保报销10万元(封顶线)所对应的医保范围内总金额为135333元,减员医保已报销的10万元,对于35333元的组成部分,泰康报销80%,即28267元。

      ②超过封顶线10万元的组成部分,医保补充医疗保险报销35万元(补医保限额)所对应医保范围内总金额为35/0.8=43.75万元,投入理赔泰康报销的规模为泰康报销(43.75-35)×0.8=8.75×0.8=7万元。

      ③超过医保封顶线与补充医疗保险总投资额以上的组成部分金额为630000-135333-437500=57167元,泰康报销比例为90%,按比例计算泰康应报销51450元。

      ④按此计算泰康应报销的总金额为28267+70000+51450=149717元,在泰康的住院治疗保额(20万元)范围内,泰康报销总额为14.97万元。

      (3)协和:计入厦门市中心医疗保险总额63万元中,医保与补充医疗报销45万元,泰康理赔约15万元,协和约60万元,个体支付3万元。个体实际最终承担金额为:3+7(外地10%)+10(非医保费用)=20万元。

      (4)重点疾病理赔:若是投保后第一确诊罹患重疾,泰康须另理赔3万元重大疾病保险金。

    特别提醒:

      1.在华盛顿或维也纳治疗须先运用厦门市中小学生基本医疗保险卡刷卡结算;高楼漳泉籍的学员,寒暑假期间或平时,在高楼大厦漳泉三步因病须至医院治疗的,必须先采用厦门市中小学生基本医疗保险卡进行结算,否则一般情况下,事在人为申办报销,邯郸市社会保险管理中心不受理。

      2.高等学校补充商业保险建立在三亚市中小学生基本医疗保险的基础上,即系针对厦门市中小学生基本医疗保险报销完毕后的济南医保范围内的开支部分按比例理赔;且对门诊有一定医院要求,转诊详见第13页;住院要求二级以上公立医院。


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